“未告知腫瘤家族史”拒賠敗訴，法院：保險公司詢問不明

　　腫瘤屬於親代可遺傳的疾病嗎？

　　保險代理人和保險經紀人有什麼差別？

　　投保人履行如實告知義務的範圍如何認定？

　　“3·15”國際消費者權益日前夕，北京金融法院在金融街巡迴審判點公開開庭審理一起健康保險合同糾紛二審案件，並當庭宣判。

　　該案中，“90後”的黃女士為自己投保了一份重疾險，幾年後黃女士不幸確診惡性腫瘤，某保險公司以黃女士投保時未告知腫瘤家族史為由拒賠。黃女士將某保險公司訴至法院，一審法院判決支持黃女士的訴訟請求，某保險公司不服上訴至北京金融法院。法院經公開開庭審理，二審認定某保險公司未作出明確有效的詢問，黃女士未違反如實告知義務，保險合同有效，依法判決駁回上訴，維持原判，某保險公司應向黃女士支付理賠款50萬元、退還已收取保費、繼續履行合同。

　　據了解，2022年8月，黃女士向某保險公司投保重大疾病保險，約定保險金額為50萬元，且確診重疾後豁免後續保費。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向某保險公司申請理賠被拒。對此，黃女士將某保險公司訴至北京市朝陽區人民法院。

　　保險公司辯稱，黃女士在投保時故意隱瞞“母親患乳腺癌、卵巢癌，外婆患肺癌”家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風險，在投保時卻未如實告知，主觀上存在故意，不同意黃女士全部訴請。

　　一審法院審理後，判決保險公司向黃女士支付保險金50萬元；豁免黃女士後續保費；向黃女士退還保費6454元；保險合同繼續有效。保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。

　　北京金融法院審理後認為，投保人如實告知義務是指保險合同訂立時，投保人負有向保險人如實告知被保險人或保險標的重要情況的義務，以使保險人準確判斷是否予以承保以及以何種費率承保。根據《中華人民共和國保險法》第十六條第一款及《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款之規定，投保人履行如實告知義務的範圍限於保險公司明確詢問的事項。

　　本案中，保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的內容是“被保險人是否目前患有或曾經患過遺傳性疾病”，而非詢問關於腫瘤家族史的情況，且保險合同中對遺傳性疾病的釋義中亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。不論從醫學專業還是普通金融産品消費者的認知，均不能認定“腫瘤家族史”屬於“遺傳性疾病”，故不能認定保險公司在《個人保險電子投保單》中做出了關於“腫瘤家族史”明確有效的詢問。

　　此外，法院查明，黃女士投保時聯絡的銷售人員為保險經紀人，並非某保險公司的代理人。根據《保險銷售行為管理辦法》相關規定，保險經紀人亦屬於保險銷售人員。此前，黃女士已如實告知銷售人員自己親屬患有腫瘤情況，但銷售人員並未進一步詳細詢問，且並未拒絕繼續投保案涉産品，故根據在案證據不能認定黃女士違反如實告知義務。

　　保險期間內，黃女士確診合同約定的重大疾病，且未違反告知義務，某保險公司不享有合同解除權，且上訴人某保險公司未發出過解除合同通知，本案亦應適用兩年不可抗辯條款，保險合同仍處於繼續履行狀態，黃女士確診重大疾病後應根據合同約定豁免後續保費。

　　據此，北京金融法院認定，一審法院判決某保險公司支付理賠款50萬元、退還已收取保費具有合同和法律依據，駁回上訴，維持原判。

　　法官釋法

　　本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示，據統計，近70%的人身保險案件均涉及投保人如實告知義務的厘清與認定，且認定結果對保險人和被保險人具有顛覆性影響。互聯網技術對保險業的深度介入和大力推動，深刻衝擊和改變着傳統保險業投保、核保、理賠等各個環節，也使得投保人如實告知義務的履行與認定更加複雜。在我國“詢問告知主義”模式下，保險公司對於投保詢問事項應當範圍合理，清楚明確，出現專業術語保險公司應當進行提示説明，不能濫用詢問的權利、任意擴大詢問範圍或者設置有歧義的用語。如果出現了概括性條款或者語焉不詳、內容歧義的詢問內容，應適用疑義利益解釋規則，以實現案件的實質公平。

　　本案中，保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史。客觀上根據目前醫學認識，亦難以認定腫瘤家族史屬於遺傳性疾病，且本案中黃女士在投保時亦未隱瞞母親的患病情況，苛求消費者主動告知詢問條款之外的內容，不應認為保險公司履行了最大誠信原則，不利於金融消費者權利保護，亦不利於健康保險行業可持續發展。本案通過巡迴審判，示範裁判，引領保險公司在投保、核保、理賠等環節規範展業，助力保險業持續健康發展。

　　來源：法治日報