| [內容速覽]市場上眾多的降糖藥難免令人感到眼花繚亂，這就令很多的糖尿病病人有著這樣的困惑，究竟應該服用哪種降糖藥呢？在服用降糖藥的同時又應該注意些什麼問題呢？ |
來源：CCTV.com
背景資料
楊文英 教授 衛生部中日友好醫院內分泌科
母義明 教授 解放軍總醫院內分泌科
市場上眾多的降糖藥難免令人感到眼花繚亂，這就令很多的糖尿病病人有著這樣的困惑，究竟應該服用哪種降糖藥呢？在服用降糖藥的同時又應該注意些什麼問題呢？ [視頻]
問 在糖尿病患者中不合理的用藥現象很常見，這是為什麼？
答 主要是因為糖尿病發病的原因比較複雜，儘管所有的原因並不十分清楚，但至少發現有些二型糖尿病以胰島素抵抗為主，也有些二型糖尿病發病以胰島素分泌不足為主，還有是兩者都有。由於發病原因的複雜性和不一致性，因此在選藥時一定要根據自己的病因，選擇治療病因為主的藥物。
降糖藥種類繁多
1、雙胍類
2、胰島素增敏劑
3、糖苷酶抑製劑
4、磺類
5、非磺尿類促胰島素分泌劑
答 這五大類口服降糖藥，每一類都有專門的作用機制，糖尿病發病的病因，從藥物的種類不同，患者應該到醫院在專科醫生的指導下，根據病因，根據病情程度選擇用藥。
問 不合理用藥會引起什麼後果？
答 首先不合理用藥後果不是吃過頭，就是力量不夠，時間一長就出現並發癥，血糖沒有得到真正的有效控制。
問 糖尿病患者如何正確選擇適合自己的藥物？
答 一般臨床醫生根據病人情況，比如患者是胖還是瘦，胖的患者不能選擇長體重的藥物；第二是血糖高，什麼時間高，是空腹高還是餐後高，還是兩個都高，因為藥裏有專門針對空腹或餐後的，或者空腹餐後都針對的，還有是醫生一定要了解患者的胰島功能好不好，胰島功能好，可能用一點刺激它有效的，胰島功能不好避免刺激它。另外有沒有其他臟器功能障礙，比如本來肝腎功能不好，不能用藥之後雖然把糖尿病控制住了，但腎臟卻損壞了，這是非常忌諱的。
問 什麼是胰島素抵抗？
答 胰島素抵抗簡單理解，就是患者血裏有正常或偏高的胰島素水平，但是沒有達到真正胰島素的生理學效應，舉例説胰島素主要的生理學效應是降糖的，但是血糖沒有降到正常，那麼個體的低血糖就是胰島素抵抗為主的。
胰島素抵抗病人特點： 適合藥物
1、肥胖或超重（以腹型肥胖為主） 雙胍類（二甲雙胍）
2、中青年起病多見 胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）
3、以餐後血糖升高為主 糖苷酶抑製劑（阿卡波糖、伏格列波糖）
4、胰島素水平升高或正常
問 他們在用藥時應該注意哪些問題？
答 首先服藥一定要個體化，針對病人本身，比如二甲雙胍類的特點是針對空腹血糖為主，而糖苷酶抑製劑主要針對餐後血糖為主，還有一部分人抵抗非常厲害，這時用胰島素增敏劑比較合理，如果想控制體重，或者進一步控制血糖可以加二甲雙胍，這幾個藥物可以組合，也可以單一用。
問 胰島素分泌不足又是怎麼回事？
答 胰島素分泌不足是指胰島素細胞的數量可能有問題，分泌出來的總的胰島素量不正常，這些患者在早期如果胰島素的量相對還可以，也會存在著分泌胰島素脈中波的異常，但總而言之它跟胰島素抵抗完全不同，它是胰島素分泌實象和胰島素量逐漸減少的狀態，因此體內對於胰島素的作用可能還好，但是因為胰島素量不夠，也不能充分的把血糖控制好。
胰島素分泌不足為主病人的特點：
1、體重正常或消瘦
2、任何年齡
3、空腹和餐後血糖均高
4、胰島素水平偏低
5、單純運動和調整飲食效果不佳
適合藥物：
1、磺類（格列苯尿、格列美、格列奇特）
2、非磺類促胰島素分泌劑（瑞格列奈，那格列奈）
3、或聯合用藥
4、或注射胰島素
問 這一類病人應該注意哪些問題？
答 首先這類患者要明確胰島素缺乏的程度，如果缺乏不是很重口服促分泌劑藥就可以，既能把血糖降下來，還能讓體重慢慢恢復正常。如果胰島素缺乏很重，這時候服各種藥都不管用，因為胰島素下降太快，下降到一定程度時用藥就不管用了，開始打胰島素，所以根據人群選擇藥物，是打胰島素好還是口服藥，甚至兩種三種口服藥一起用。
問 藥量該怎麼控制？
答 藥量還是因人而異，如果説患者一開始得糖尿病血糖就特別高，可能一上來就打胰島素，或者吃藥量大一點，吃到普通劑量的中上等水平，等到控制好了以後逐漸減量，減下來以後，如果效果特別好還可以停藥。但是總而言之，所有的這些措施都是根據病人血糖控制的過程決定的。
問 是不是胰島素分泌不足比胰島素抵抗更難治一些？
答 是這樣，因為胰島素分泌不足絕對需要促進胰島素控制血糖，或者外援添加胰島素治療，這對於病人往往不太容易接受，比如單純口服藥不能控制血糖時，希望患者早期聯合胰島素，但患者會對胰島素的外援注射産生種種的顧慮，甚至抵抗外援聯合胰島素。在這種背景情況下很難控制血糖。
問 很多患者吃完降糖藥後都有不舒服的感覺，有的是噁心，有的是胃不舒服，還有的便秘，這種情況應該怎麼辦？
答 有些口服降糖藥會出現常見的胃腸道副作用，尤其二甲雙胍這類藥物，克服的辦法是希望患者在吃有胃腸道反應的藥時，在吃飯過程中把藥吃進去，或是剛剛吃完飯就吃，不要讓藥物直刺激胃黏膜，這樣可以大大減少胃腸道的刺激。第二點我勸告患者，胃腸道反應在早期剛剛啟吃藥時有，但是時間一長反應會逐漸減輕，千萬不要因為剛剛有了反應就把它放棄了，因為這類的藥物雖然有胃腸道反應，但是治療的效果是非常好的。
答 另外還可以從小劑量開始吃，第一次吃半片，一個禮拜後增加到一片，直到達到醫生所要求的，慢慢增加，不要著急，副作用就會慢慢消退。
問 河北的郭先生問，我有個表哥40多歲，他有糖尿病，但是他不吃降糖藥，每天吃兩顆蜂膠，這樣可以嗎？
答 從科學道理講蜂膠有很多的營養，甚至有抗炎作用，但是到目前為止蜂膠只是作為一種食品，沒有作為藥品來應用到糖尿病的治療方面。可以這麼説，第一類胰島素抵抗的病人，很多人不用吃藥就可以控制住，改變飲食習慣加強運動，體重降低，很多人不用吃藥就可以，所以我覺得在這部分人當中效果會比較好，如果真是胰島素分泌不足的病人，我覺得吃這個根本沒有作用。
問 山東的周先生問，現在市面上有很多新的降糖藥，但是價格都很貴，請問是越貴的藥就越好嗎？
答 不完全是這樣，因為市面上的藥跟進到醫院由專科醫生開出的降糖藥不完全一樣，凡是進到醫院裏專科醫生開出來的藥，都是國家統一報價，有價格相對貴的，也有價格相對不貴的，也有能夠在醫保目錄裏，醫生可以根據病人的病情，根據病人的經濟承受能力分別指導用藥。但是市面上的藥物價格是自定的，價格浮動情況醫院或國家也掌握不了，所以我不認為越貴的藥越好。
問 河南的劉女士問，我按照醫生要求的量吃藥就會低血糖，很不舒服，請問我還要按照醫生的要求吃嗎？
答 低血糖是降糖藥比較常見的副作用，尤其是磺類藥或者非磺類刺激胰島素分泌的藥物，容易出現低血糖，如果出現這種情況，首先一定要確認是不是低血糖，千萬不要感覺不舒服就覺得是低血糖，一定要測一測，如果真的低了，而且感覺不舒服，心慌、手抖的厲害，最快的辦法是喝糖水，但是如果僅僅有點肚子空空的感覺，沒有嚴重反應時，我們不建議喝糖水，可以吃點麵包、餅乾補充一下，然後馬上到醫院找醫生商量，讓醫生決定該怎麼調整。
答 其實還有一些低血糖的情況可能跟藥量沒有直接關係，比如患者吃了能夠發生低血糖的降糖藥，可是吃飯晚或者飯前增加了運動量，這種低血糖應該是調節飲食，調節進餐時間和適當的運動，而不要隨便先減藥量。
問 當出現糖尿病並發癥時，是因為血糖完全沒有得到控制得的嗎？
答 長期血糖控制不好，會通過種種的機制産生各個臟器的損害，這就叫糖尿病並發癥。除此以外，糖尿病病人非常容易合併高血壓、血脂紊亂、凝血機制的異常等等，這些也都是發生並發癥的危險因素，所以糖尿病整個的多臟器的損害裏面，除了血糖還有我們説的血壓、血脂和抗凝機制，包括有些男同志吸煙等等都是。
胰島素抵抗和分泌不足均有病人的特點：
1、病程較長
2、短期內體重下降明顯
3、空腹和餐後血糖均高
4、胰島素水平偏低
5、單純運動和調整飲食效果不佳
適合藥物：
1、多需要兩種藥物聯合應用
2、聯合胰島素治療
問 這類患者在用藥時需要注意哪些問題？
答 如果早期相對病程比較短，一般口服聯合用藥就可以，既刺激胰島素分泌又相對降低體重。但是如果病程比較長，比如10年、15年以上，很多人的胰島素分泌很差，這時候需要胰島素治療，另外病人如果出現並發癥，有眼底出血，甚至腎病、心梗、腦梗等等，醫生要抓主要矛盾，不能損害重要臟器，會推薦用胰島素，所以還是在不同的階段選擇不同的方法。
問 山東的王先生問，我兒子16歲得了二型糖尿病，一直用的是胰島素，現在想改成吃藥治療，請問專家，這樣會對病情有影響嗎？
答 16歲得了糖尿病首先要明確是幾型，如果是一型糖尿病，開始就要用胰島素治療，並且終生都需要胰島素治療。如果是二型倒不一定，因為二型糖尿病在青少年當中，發生的機制有兩個，一是有比較強烈的遺傳背景，或是肥胖、有高血壓，很容易在這麼小的年齡段就得了二型糖尿病，開始得的時候血糖比較高，醫生用胰島素把血糖控制住，但是如果內生胰島功能還可以，我們儘量讓他堅持有合理的生活方式，控制吃飯的熱量，加強活動，讓超重肥胖的體重控制到正常，有可能用飲食或是一定的口服藥，不一定終生打胰島素。
問 很多糖尿病患者思想負擔都比較重，覺得不能徹底根治，但實際上通過合理的藥物控制，還是可以達到很好的效果的？
答 是的，一般在臨床實踐中，新發生的二型糖尿病在整個前十年的病程當中，如果能夠合理用藥，而且又能夠堅持生活方式的治療，大概有至少50%的病人用口服藥能夠控制的非常好。調查數據顯示，超過10年仍然控制不好的只有一半聯合胰島素治療，所以生活方式的堅持，口服藥的合理應用，是可以在相當長的時間之內控制好血糖的。
問 山西的付先生問，二甲雙胍對肝臟有影響嗎？有沒有口服的胰島片？
答 二甲雙胍為什麼大家一般認為對肝臟有影響，因為它要通過肝臟代謝，如果本身肝功能沒有問題，因為吃二甲雙胍把肝臟吃壞的人極少見。但是反過來，如果已經出現肝臟不好，比如得過肝炎或轉氨酶特別高，要儘量避免用二甲雙胍類藥，另外到目前為止還沒有口服的胰島素片。
問 山東的周先生問，我母親有糖尿病，血壓還很高，請問吃治療高血壓的藥對糖尿病有影響嗎？
答 很多糖尿病患者合併高血壓，尤其二型糖尿病，一旦確診大約有將近50%的人血管出問題，其中包括高血壓，因此糖尿病病人一定要嚴格控制高血壓。現在高血壓的藥物比較多，但是選擇高血壓藥的時候一定要合理選擇，有一種藥叫ARB類藥，或者是ACEI類藥，這兩類藥相對適合於糖尿病，既不影響血糖，又能夠控制血壓，對腎臟有保護作用，但是一定要在醫生的指導下使用。
諮詢電話：010-66875103（解放軍總醫院）
010-84205716（中日友好醫院）
責編：閆冬
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